[tblock title=”ANATOMIA DELLA RETINA”/]La retina, o tonaca nervosa dell’occhio, è la tonaca più interna del bulbo oculare. Embriologicamente deriva dai due foglietti della vescicola ottica invaginata che successivamente darà origine alla coppetta ottica. Il foglietto esterno diventa uno strato di cellule pigmentate cuboidali che separa la lamina vitrea corioidea dalla retina nervosa, formando quindi lo strato più esterno della retina, l’epitelio pigmentato (RPE, strato 1) e la membrana di Bruch. Gli altri nove strati, che costituiscono la retina neurosensoriale, si sviluppano dal foglietto interno della vescicola ottica.

Anatomicamente la retina è compresa tra la papilla ottica e il margine pupillare dell’iride ed è inserita tra la coroide esternamente e il corpo vitreo internamente. Si può suddividere in una zona anteriore (parte cieca) ed una zona posteriore (parte ottica):

  • La parte cieca è costituita dalla parte ciliare e da quella iridea che contribuiscono a formare le omonime strutture. A livello funzionale risulta insensibile alla luce in quanto composta da due foglietti di natura epiteliale.

  • La parte ottica si colloca tra l’ingresso del nervo ottico e l’ora serrata. È formata da un foglietto esterno epiteliale (strato pigmentato), adeso alla membrana basale coroidea, e un foglietto interno (retina propriamente detta) che si attiva all’esposizione alla luce e definisce la funzione visiva. Esiste uno spazio virtuale tra i due foglietti, residuo embrionale della primitiva cavità della vescicola ottica.

Lo spessore della retina non è costante: raggiunge un valore minimo di 100μm a livello del suo limite anteriore (ora serrata) e aumenta in direzione antero-posteriore fino ad un massimo di 400μm a livello della papilla ottica.

La papilla ottica è il punto di convergenza delle fibre nervose che originano dalla retina e che andranno a costituire il nervo ottico. Osservata all’esame del fundus oculi, appare come un disco circolare o ellittico di colore chiaro ad asse maggiore trasversale. Presenta una depressione centrale (escavazione fisiologica) da cui emergono i vasi retinici; l’assenza in questo punto del tessuto retinico determina la presenza di uno scotoma fisiologico che è evidenziabile in visione monoculare.

Topograficamente si distinguono nella retina una zona centrale (macula), una zona equatoriale e una zona periferica:

  • La macula lutea ha un diametro approssimativo di 5-6mm, è di forma ellittica ad asse maggiore orizzontale e si trova in posizione temporale e inferiore rispetto alla papilla ottica. Il suo centro, avascolare e assottigliato, è costituito dalla fovea centralis ed è deputato alla quota maggiore di acuità visiva.

  • La zona equatoriale viene identificata oftalmoscopicamente dalla presenza dei vasi sanguigni e in particolare delle 4 vene vorticose.

  • La zona periferica o ora serrata rappresenta il limite tra retina cieca e ottica e appare frontalmente come una circonferenza festonata a circa 6mm dalla cornea.

Per quanto riguarda la struttura microscopica la retina consta di una serie di tipi cellulari epiteliali, nervosi e gliali, la cui distribuzione viene divisa per convenzione in 10 strati:

  1. Epitelio pigmentato della retina (RPE): è composto da 4-6 milioni di cellule approssimativamente cuboidali formanti un singolo strato continuo dal disco ottico all’ora serrata, dove prosegue sotto forma di epitelio ciliare esterno. Sul lato apicale, verso i coni e i bastoncelli, le cellule recano lunghi microvilli che prendono contatto con i segmenti esterni delle cellule recettoriali, i quali a loro volta in inseriscono con gli apici dei segmenti esterni all’interno dell’RPE. Essendo però differente l’origine embriologica dell’RPE e della retina nervosa, le inserzioni tra i due strati non sono sostenute da complessi giunzionali e possono andare facilmente incontro a separazione nel distacco di retina. Le cellule dell’RPE hanno un ruolo importante nel ricambio delle componenti fotorecettoriali dei coni e dei bastoncelli, attraverso la fagocitosi; inoltre assorbono la luce che raggiunge la retina esterna, perché non catturata dai fotorecettori, impedendo che questa luce dispersa peggiori la qualità dell’immagine. L’RPE funziona inoltre come barriera sangue-retina, tra quest’ultima e il sistema vascolare della corioide; secerne fattori di crescita e fattori immunosoppressivi. Il fallimento di una qualsiasi di queste funzioni può provocare la compromissione funzionale della retina fino alla cecità.

  2. Strato dei coni e dei bastoncelli: contiene gli elementi recettoriali dell’apparato visivo, cellule altamente specializzate. Procedendo dall’estremità corioidea verso l’interno, i coni e i bastoncelli sono formati da un segmento esterno (o articolo, dalla cui forma prendono il nome), da un ciglio di connessione e da un segmento interno, a sua volta diviso in una parte più esterna e ricca di mitocondri, ellissoide, e una parte più interna in cui si trova il reticolo endoplasmatico, mioide. Il segmento esterno è formato da un sistema laminare che consiste in circa 1000 dischi impilati di membrane di reticolo endoplasmatico contenenti pigmento retinico (rodopsina nei bastoncelli e iodopsina nei coni) che presentano picchi di assorbanza diversi: il pigmento visivo localizzato all’interno dei bastoncelli è più sensibile a lunghezza d’onda (λ) di 498nm, mentre all’interno dei coni ci sono diverse popolazioni che si distinguono per tre diversi tipi di opsine che assorbono massimamente a lunghezze d’onda brevi (λ=420nm, coni sensibili al blu, o coni S), medie (λ=534nm, coni sensibili al verde, o coni M) e lunghe (λ=563nm, coni sensibili al rosso, o coni L). La retina contiene in media 5 milioni di coni e 100 milioni di bastoncelli, con elevata variabilità individuale; il numero dei bastoncelli aumenta spostandosi dalla foveola verso l’esterno con un picco di densità in un anello ellittico a livello dell’eccentricità del disco ottico, per poi ridursi di nuovo verso la periferia. La densità dei coni è più elevata a livello della foveola che è invece totalmente priva di bastoncelli. I coni S hanno numero simile in tutte le retine umane, meno del 10% del totale, con distribuzione uniforme ad eccezione della fovea centrale in cui sono assenti; al contrario i coni M e L presentano una variabilità sia interindividuale sia nella distribuzione, con indizi di raggruppamenti in aree specifiche.

  3. Membrana limitante esterna (ELM): nonostante appaia al microscopio come una membrana, rappresenta in realtà una serie di zonulae adherentes tra i fotorecettori e le cellule gliali (di Müller); inoltre separa gli articoli interni recettoriali dai pirenofori.

  4. Strato dei granuli esterni o strato nucleare esterno (ONL): è costituito dai nuclei dei bastoncelli e dei coni. I primi sono più piccoli, rotondi, disposti su più strati e si colorano intensamente; i secondi relativamente grandi e ovali, formano un singolo strato che spesso penetra nella ELM.

  5. Strato plessiforme esterno (OPL): è formato da fibre intrecciate ad andamento multidirezionale e contiene i rigonfiamenti terminali di coni, bastoncelli, cellule bipolari e cellule orizzontali. Rappresenta quindi uno strato di sinapsi in cui solitamente si creano delle triadi tra ogni estremità recettoriale (sferula per i bastoncelli e pedicello per i coni) e l’espansione di due cellule orizzontali e di una cellula bipolare (tramite l’assone esterno). Le cellule orizzontali creano un reciproco contatto sinaptico anche tra le punte dei propri dendriti attraverso gap junction.

  6. Strato dei granuli interni o strato nucleare interno (INL): presenta i nuclei delle cellule orizzontali, delle cellule bipolari, delle cellule di Müller e delle cellule amacrine.

    Le cellule orizzontali sono interneuroni inibitori; i loro dendriti e assoni si estendono lateralmente all’interno dell’OPL (strato 5). Nella retina umana si possono distinguere tre tipi morfologici9: HI e HIII sono in comunicazione con i coni tramite i loro dendriti e con i bastoncelli attraverso i loro assoni; le HII fanno sinapsi esclusivamente con i coni sia attraverso gli assoni che attraverso i dendriti.

Le cellule bipolari sono neuroni orientati radialmente i cui dendriti contraggono sinapsi con fotorecettori, cellule orizzontali e cellule intraplessiformi nell’OPL. Si distinguono attraverso colorazione di Golgi 9 diversi tipi cellulari nella retina umana 9, otto dei quali esclusivamente connessi ai coni (a seconda delle loro connessioni e dimensioni si distinguono in nane o midget, per i coni S/blu e diffuse) e uno esclusivamente ai bastoncelli.

Le cellule di Müller rappresentano la componente gliale predominante della retina; estendendosi a tutto spessore, avvolgono e separano le cellule neuronali, tranne che a livello sinaptico, mantenendone l’omeostasi. Il corpo cellulare si trova nell’INL e da qui emana un’unica fibra spessa che decorre radialmente verso l’esterno, proiettando delle lamelle laterali che si ramificano tra i processi dell’OPL.

Le cellule amacrine mancano per la maggior parte di assoni, quindi i loro dendriti contraggono sinapsi sia in entrata che in uscita. Ogni neurone ha il corpo cellulare a livello dell’INL, vicino al confine con lo strato plessiforme interno (IPL) oppure sul lato esterno delle cellule gangliari (cellula amacrina dislocata). Nell’uomo sono stati riconosciuti 24 tipi morfologici diversi , mentre dal punto di vista funzionale si possono distinguere in base al neurotrasmettitore utilizzato in glicinergiche, colinergiche GABAergiche, interplessiformi e somatostatina-positive.

  1. Strato plessiforme interno (IPL): contiene le terminazioni di cellule bipolari, gangliari e amacrine. Dall’esterno all’interno si distinguono tre strati o bande principali corrispondenti alle sinapsi di tipo OFF tra cellule bipolari dei coni e cellule gangliari; alle sinapsi di tipo ON tra gli stessi tipi cellulari; e alle sinapsi di tipo OFF tra le cellule bipolari dei bastoncelli e le cellule gangliari.

  2. Strato delle cellule multipolari o strato delle cellule gangliari (GCL): è costituito dal corpo dalle cellule gangliari, che rappresentano i neuroni in uscita, e dal corpo delle cellule amacrine dislocate. Per gran parte della retina si dispongono su uno strato unico e diventano più numerose in corrispondenza della macula, dove raggiungono un massimo di dieci file. Diminuiscono poi verso la fovea, dalla quale vengono quasi totalmente escluse. I loro dendriti prendono contatto con i processi delle cellule bipolari e amacrine nell’IPL, mentre i loro assoni formano lo strato delle fibre nervose (NFL). Sono stati identificati 15 tipi di cellule gangliari diverse dal punto di vista morfologico e funzionale.

  3. Strato delle fibre nervose (NFL): è costituito dagli assoni delle cellule gangliari che decorrono parallelamente alla superficie della retina, convergendo nella papilla del nervo ottico. Le fibre provenienti dalla retina mediale /nasale si avvicinano secondo un semplice ordine radiale, mentre gli assoni della retina laterale/temporale effettuano un percorso arcuato per evitare l’area della fovea. Lo spessore del NFL aumenta marcatamente a livello della papilla ottica dove le fibre provenienti dalla porzione periferica della retina si incrociano con quelle provenienti dalle zone più centrali; invece gli altri strati retinici si assottigliano a livello del margine della papilla ottica e vengono esclusi all’interno di quest’ultima tutti gli elementi neuronali della retina eccetto gli assoni delle cellule gangliari. Questi vengono circondati dai processi delle cellule gliali e degli astrociti retinici, i cui corpi cellulari sono contenuti all’interno del NFL, e risultano non mielinizzati all’interno della retina; la mielinizzazione avviene solo dopo che gli assoni hanno penetrato il disco ottico, in modo da avere un vantaggio ottico in quanto la mielina è rifrangente.

  4. Membrana limitante interna (ILM): rappresenta il margine interno della retina, al limite tra retina e corpo vitreo. È costituita da fibre collagene e proteoglicani provenienti dal vitreo, da una membrana basale (continua con la membrana basale dell’epitelio ciliare) e dalla membrana plasmatica dei piedistalli terminali espansi delle cellule di Müller e degli astrociti. Nella porzione posteriore della retina è spessa 0,5-2μm e si inspessisce con l’aumentare dell’età. Risulta coinvolta nello scambio di liquidi tra vitreo e retina, permette l’ancoraggio delle cellule gliali retiniche e inibisce la migrazione cellulare nel corpo vitreo.